Диагностика мужского бесплодия

Показания к гормональному обследованию мужчины:

-            Данные анамнеза, объективного обследования и вспомогательных диагностических методов, позволяющие заподозрить эндокринный генез патологии репродуктивной сферы.

-            Патологическая спермограмма.

Базовая гормональная диагностика

По базовой гормональной диагностике оценивают функцию гонадной оси и проводят дифференциальную диагностику между первичным и вторичным гипогонадизмом. Она включает определение в крови содержания ЛГ, ФСГ, пролактина и тестостерона. При необходимости диагностическую панель расширяют, включая определение эстраднола, ТТГ и других гормонов. В настоящее время получает все большее подтверждение тот факт, что концентрации некоторых белковых субстанций (антиспер-мальных антител, ингибина В) в сыворотке крови и/или сперме могут служить маркерами фертильности.

ЛГ стимулирует выработку и секрецию тестостерона, поэтому его определение особенно важно при обследовании по поводу гипогонадизма. При одновременном измерении ЛГ и тестостерона удается дифференцировать гипофункцию яичек от гипофизарной и гипоталамической недостаточности.

ФСГ у мужчин стимулирует рост и функционирование клеток Сертоли и опосредованно сперматогенез.

В процессе базового обследования могут быть получены следующие результаты:

1.             При первичном гипогонадизме, когда поражены яички, в крови выявляется высокий уровень гонадотропинов и низкий - тестостерона.

2.             При вторичном гипогонадизме, когда имеется дефицит гонадотропинов, уровни в крови ЛГ, ФСГ и тестостерона низкие.

3.             Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, когда имеет место сочетанное поражение яичек и гипоталамо-гипофизарной области. При этой патологии в крови выявляется низкий уровень тестостерона при нормальных уровнях ЛГ и ФСГ.

Пролактин - пептидный гормон передней доли гипофиза, у мужчин его функция не до конца ясна. В то же время установлено, что гиперпролактинемия может вызвать нарушение репродуктивной функции у мужчин посредством нескольких механизмов. Определяют пролактин в случаях бесплодия и импотенции. Гормональное обследование мужчины часто начинают с определения уровня пролактина в крови.

Тестостерон и ДГТ - основные андрогены в организме мужчины. В отличие от женщин у мужчин андрогены надпочечников вносят меньший вклад в андрогенные эффекты. При определении концентрации тестостерона в крови следует помнить, что его значения варьируют в течение дня достаточно широко. Концентрация гормона вечером составляет 60-75% от утреннего его содержания

Молекулярно-генетические исследования

В настоящее время стремительно развиваются методы диагностики первичного гипогонадизма и мужского бесплодия, в основе которых лежат молекулярно-генетические дефекты. Проводятся сложные научные исследования хромосомных и генных мутаций, приводящих к резистентности андрогенных и ФСГ-рецепторов, недоразвитию органов, тяжелой олиго- или азооспермии и др. На Y-хромосоме в эухроматиновой части длинного плеча расположен участок AZF, где находятся гены, регулирующие сперматогенез. Этот участок имеет локусы А, В, С. Мужское бесплодие может быть связано с выпадением (делецией) одного или нескольких локусов, что приводит к тяжелой олигозооспермии или азооспермии. Так как в 10-20% случаев необструктивной олиго/азооспермии наблюдается данная аномалия, существуют рекомендации по исследованию на AZF на лейкоцитах периферической крови у пациентов, концентрация сперматозоидов у которых менее 5 млн в мл.

Мутации в гене трансмембранного регулятора проводимости CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) являются наиболее частой причиной бесплодия у мужчин (частота встречаемости 1:2500), связанного с врожденным двух- или односторонним нарушением проходимости семявыносящих протоков (синдромы CBAVD и CUAVD) - кистозный фиброз. Этот ген локализован на длинном плече 7-й хромосомы (7q31.2). В настоящее время описано более 700 различных мутаций в этом гене, однако лишь несколько из них встречаются с частотой более 1%. Самой распространенной мутацией является Del F508 (делеция 3 нуклеотидов, кодирующих фенилаланин). Частота ее в России составляет около 55% среди всех мутаций при муковисцидозе.

Помимо мутации гена CFTR, существуют ТТ-варианты полиморфизма гена CFTR (5Т-ти-мидиновых нуклеотидов) у мужчин с азооспермией. Каких-либо клинических приз-наков муковисцидоза у пациентов с данным вариантом гена CFTR обычно не отмечается. Частота носительства 5Т-аллельного варианта среди здоровых мужчин составляет около 5%.

Ген AR (ген рецептора андрогенов) локализован на длинном плече Х-хромосомы в Xql 1-12. В первом экзоне гена содержатся (CAG)n-noвторы, кодирующие полиглута-миновый участок рецептора в позиции 172. В среднем число CAG-повторов в гене AR колеблется в пределах от 17 до 26. При нарушении экспрессии гена AR число CAG-повторов достигает 40 и более, при этом возникает мужское бесплодие и Х-сцепленная спинобульбарная мышечная атрофия.

Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов

Инфекции органов мочеполовой системы способны снижать фертильность у мужчин. Прямое повреждение половых клеток вызывают либо сами микроорганизмы, либо их токсины. Вторичное воспалительное повреждение развивается в ответ на инфекционный процесс и сопровождается образованием свободных радикалов и цитокинов. В зависимости от локализации инфекционного процесса у мужчин наиболее часто развивается уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), цистит (воспаление мочевого пузыря), простатит (воспаление предстательной железы), эпидидимит (воспаление придатка яичка), орхит (воспаление яичка). Острый эпидидимит может распространиться на яички (эпидидимоорхит).

Наиболее часто инфекционные поражения в половых органах вызывают гонококк Нейссера, различные серотипы хламидий, бледная трепонема, трихомонады.

 
Заболеваемость ИППП в мире.

Эти возбудители являются патогенами. Кроме того, существует группа микро-организмов, таких, как Е. coli, Klebsiella, Enterobacter, различные виды Proteus, а также стрептококки и стафилококки, грибы рода Candida, микобактерии туберкулеза и другие микроорганизмы, способные вызывать воспаление в половых органах при снижении иммунной защиты. В то же время при бактериологическом исследовании спермы пациентов с воспалением органов моче-полового тракта выявляются различные воз-будители, но в 77% случаев имеют место ассоциации 2 и более микроорганизмов. Большинство инфекций, вызывающих воспа-ление половых органов, относится к инфек-циям, передаваемым половым путем (ИППП). В настоящее время насчитывается более 20 ИППП. Они характеризуются высо-кой контагиозностью и сравнительно быстр-ым распространением среди населения. В то же время в европейских странах считается, что из всех ИППП только гонорея и сифилис являются значимыми венерическими заболе-ваниями, приводящими к бесплодию мужчин, при других инфекциях такое осложнение возникает редко.

Классификация инфекций,

передаваемых половым путем (Адаскевич В.П., 2004).